Beschwerdeformular - Dienststelle für Selbstbestimmtes Leben

1. Meine Angaben

Mein Name:*

Mein Vorname:*

Meine Adresse:*

Postleitzahl, Ort:*

Telefonnummer:

E-Mail:

2. Grund der Beschwerde

Ich möchte mich aus folgendem Grund / über folgendes Problem / Anliegen beschweren:*

Seit wann besteht der Grund meiner Beschwerde:*

Referenz eines Schreibens / eines Dokuments der Dienststelle für Selbstbe-stimmtes Leben zum Grund der Beschwerde:

Folgende Anregungen möchte ich zu dieser Beschwerde machen:

Folgende Person hat mir beim Ausfüllen dieses Dokumentes geholfen:

(falls zutreffend)

3. Datenschutz: Kenntnisnahme und Einverständniserklärung

Die Dienststelle für Selbstbestimmtes Leben ist verantwortlicher Verarbeiter Ihrer Daten gemäß der Datenschutz-Grundverordnung (EU) Nr. 2016/679 vom 27. April 2016 und den entsprechenden Ausführungsbestimmungen. Es verwendet die vorliegenden Daten nur für den Zweck der Bearbeitung Ihres Vorschlags. Die maximale Aufbewahrungsdauer der Daten beträgt 10 Jahre.
Weiterführende Informationen zur Wahrung Ihrer Rechte finden Sie unter www.selbstbestimmt.be/datenschutz. Sie erreichen unseren Datenschutzbeauftragten unter datenschutz@selbstbestimmt.be. Datenschutz-Beschwerden können an die Datenschutzbehörde, Rue de la Presse 35, 1000 Brüssel, gerichtet werden. Für weitere Informationen: https://www.datenschutzbehorde.be.

Ich habe die Erläuterungen zum Datenschutz zur Kenntnis genommen und bin einverstanden, dass die Dienststelle für Selbstbestimmtes Leben meine Daten zum angegebenen Zweck und für den angegebenen Zeitraum verwendet. Ich kann dieses Einverständnis jederzeit, formlos und ohne Begründung beim Datenschutzbeauftragten der Dienststelle widerrufen. *

4. Hinweis zur Einordnung des Beschwerdeverfahrens

Das Einreichen einer Beschwerde mit Hilfe des vorliegenden Formulars setzt nicht die Fristen und Formen aus, die vom Gesetzgeber für verwaltungsrechtliche oder gerichtliche Einsprüche vorgegeben wird.

Ich nehme den Hinweis zur Kenntnis, dass das vorliegende Formular auf eine pragmatische Beilegung einer Beschwerde im Sinne des Dekrets vom 21. Februar 2022 zur Festlegung verschiedener Instrumente der Informations- und Beschwerdemanagements in der Deutschsprachigen Gemeinschaft zielt, d.h. die Fristen und Formen unberührt lässt, die vom Gesetzgeber für verwaltungsrechtliche oder gerichtliche Einsprüche vorgegeben sind.*

Beschwerdeformular (PDF)